ホームページから訪問歯科診療の申込みができます。以下の項目を入力し、送信してください。

注意事項

  1. 歯科治療をするために必要な質問項目があります。状態により治療内容も変わってきますので、できるだけ詳細な情報を入力してください。
    ※印は必須項目ですので必ず入力してください
  2. 申し込み後、自動返信のメールが届きますので内容をご確認ください。迷惑メール設定をしている方はドメイン「sekishi.or.jp」からのメール受信許可設定をしてからお申込みください。
  3. 入力された情報は当サービスでのみ利用します。下関市歯科医師会では、個人情報保護方針を定め、個人情報の保護を推進しています。
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申込者情報

1.申込者

2.申込者氏名

3.患者との関係

4.申込者住所

下関市

5.申込者電話番号

- -

6.申込者FAX番号

- -

7.メールアドレス

※確認のためもう一度入力してください。

患者情報

1.患者氏名

※申込者本人の場合、未入力のまま次の項目にお進みください。

2.患者氏名フリガナ

3.患者性別

4.健康保険の種類

5.生年月日

6.年齢

7.住所

※申込者本人の場合、未入力のまま次の項目にお進みください。

下関市

8.患者電話番号

※申込者本人の場合、未入力のまま次の項目にお進みください。

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9.患者FAX番号

※申込者本人の場合、未入力のまま次の項目にお進みください。

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問診票

1.どのような状態ですか?

2.往診を希望する歯科医院があれば記入してください。

3.血圧は?(わかれば数値も)

4.次の病気にかかったことはありますか?

ある場合、あてはまるものを選択してください。

5.現在はどうですか?

6.注射や薬で異常がでたことはありますか?

7.アレルギーはありますか?

8.常用している薬はありますか?

9.かかりつけの先生の連絡先を教えてください。

医院名

電話番号

- -

 

申込送信

※入力内容を確認し、チェックをいれて送信してください。

お問い合わせ

ご不明点・ご質問等がありましたら、事務局までお問い合わせください。

一般社団法人 下関市歯科医師会 事務局
083-234-8020

電話受付時間
平日   9:00~20:30
土曜日  9:00~17:00  
日曜日・祝日・盆・年末年始はお休みです。