ホームページから訪問歯科診療の申込みができます。以下の項目を入力し、送信してください。

注意事項

  1. 歯科治療をするために必要な質問項目があります。状態により治療内容も変わってきますので、できるだけ詳細な情報を入力してください。
    （※印は必須項目ですので必ず入力してください）
  2. 申し込み後、自動返信のメールが届きますので内容をご確認ください。迷惑メール設定をしている方はドメイン「sekishi.or.jp」からのメール受信許可設定をしてからお申込みください。
  3. 入力された情報は当サービスでのみ利用します。下関市歯科医師会では、個人情報保護方針を定め、個人情報の保護を推進しています。
    （プライバシーポリシーの確認はこちら）

■申込者情報

1.申込者※

2.申込者氏名※

3.患者との関係※

4.申込者住所※

下関市

5.申込者電話番号※

- -

6.申込者FAX番号

- -

7.メールアドレス※

※確認のためもう一度入力してください。

■患者情報

1.患者氏名※

※申込者本人の場合、未入力のまま次の項目にお進みください。

2.患者氏名フリガナ

3.患者性別※

4.健康保険の種類※

5.生年月日※

6.年齢※

歳

7.住所※

※申込者本人の場合、未入力のまま次の項目にお進みください。

下関市

8.患者電話番号※

※申込者本人の場合、未入力のまま次の項目にお進みください。

- -

9.患者FAX番号

※申込者本人の場合、未入力のまま次の項目にお進みください。

- -

■問診票

1.どのような状態ですか？※

2.往診を希望する歯科医院があれば記入してください。※

3.血圧は？（わかれば数値も）※

～

4.次の病気にかかったことはありますか？※

ある場合、あてはまるものを選択してください。※

5.現在はどうですか？※

6.注射や薬で異常がでたことはありますか？※

7.アレルギーはありますか？※

8.常用している薬はありますか？※

9.かかりつけの先生の連絡先を教えてください。※

医院名

電話番号

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■申込送信

※入力内容を確認し、チェックをいれて送信してください。