ホームページから訪問歯科診療の申込みができます。

エラー項目があります。確認して再入力後、送信して下さい。

注意事項

  1. 歯科治療をするために必要な質問項目があります。状態により治療内容も変わってきますので、できるだけ詳細な情報を入力してください。
    ※印は必須項目ですので必ず入力してください
  2. 申し込み後、自動返信のメールが届きますので内容をご確認ください。迷惑メール設定をしている方はドメイン「sekishi.or.jp」からのメール受信許可設定をしてからお申込みください。
  3. 入力された情報は当サービスでのみ利用します。下関市歯科医師会では、個人情報保護方針を定め、個人情報の保護を推進しています。
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